La semaglutida, un agonista del receptor GLP-1 aprobado para diabetes tipo 2 y control de peso, plantea consideraciones especiales en pacientes con enfermedad de Crohn. Aunque no existe una contraindicación absoluta, los efectos gastrointestinales de este medicamento pueden superponerse con los síntomas de la enfermedad inflamatoria intestinal. Este artículo examina la evidencia disponible sobre el uso de semaglutida en pacientes con Crohn, los riesgos potenciales a considerar y las recomendaciones médicas para una evaluación individualizada. La decisión terapéutica requiere coordinación entre especialistas y un monitoreo cuidadoso del estado clínico del paciente.
Respuesta Rápida: La semaglutida no tiene contraindicación absoluta en enfermedad de Crohn, pero requiere evaluación individualizada por posible superposición de efectos gastrointestinales con síntomas de la enfermedad.
Ofrecemos medicamentos compuestos y Zepbound®. Los medicamentos compuestos son preparados por farmacias autorizadas y no están aprobados por la FDA. Las referencias a Wegovy®, Ozempic®, Rybelsus®, Mounjaro®, Saxenda® u otras marcas de GLP-1 son solo informativas. Los medicamentos compuestos y los aprobados por la FDA no son intercambiables.
La semaglutida es un medicamento agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), aprobado por la FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y el control del peso corporal en adultos con obesidad (IMC ≥30 kg/m²) o sobrepeso (IMC ≥27 kg/m²) con al menos una comorbilidad relacionada con el peso, como hipertensión, diabetes tipo 2 o dislipidemia. Wegovy® también está aprobado para adolescentes de 12 años o más con obesidad. Este fármaco imita la acción de una hormona natural que el cuerpo produce en respuesta a la ingesta de alimentos.
El mecanismo de acción de la semaglutida es multifacético. A nivel pancreático, estimula la secreción de insulina de manera dependiente de la glucosa, lo que significa que solo actúa cuando los niveles de azúcar en sangre están elevados, reduciendo así el riesgo de hipoglucemia. Simultáneamente, suprime la liberación de glucagón, una hormona que eleva la glucosa sanguínea. A nivel del sistema nervioso central, la semaglutida actúa sobre los centros de saciedad en el hipotálamo, reduciendo el apetito y la ingesta calórica.
Otro efecto importante es el retraso del vaciamiento gástrico. La semaglutida enlentece el paso de los alimentos desde el estómago hacia el intestino delgado, lo que contribuye a una sensación prolongada de saciedad y ayuda a controlar los picos de glucosa postprandial. Este medicamento se administra mediante inyección subcutánea una vez por semana, con dosis que varían según la indicación terapéutica. También existe una formulación oral (Rybelsus®) aprobada para diabetes tipo 2.
La semaglutida está disponible bajo diferentes nombres comerciales, incluyendo Ozempic® para diabetes tipo 2, Wegovy® para el manejo del peso y Rybelsus® como formulación oral para diabetes tipo 2. Su eficacia ha sido demostrada en múltiples ensayos clínicos, mostrando reducciones significativas en los niveles de hemoglobina A1c y en el peso corporal.
Es importante destacar que la semaglutida no está recomendada en pacientes con gastroparesia severa y debe usarse con precaución en personas con antecedentes de pancreatitis. Otros riesgos incluyen colelitiasis/colecistitis, lesión renal aguda y posibles complicaciones de retinopatía diabética, especialmente cuando hay una mejoría rápida de la glucemia.
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La enfermedad de Crohn es una condición inflamatoria intestinal crónica que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, aunque más comúnmente compromete el íleon terminal y el colon. Esta enfermedad se caracteriza por inflamación transmural, lo que significa que afecta todas las capas de la pared intestinal, y tiende a presentarse en un patrón discontinuo con áreas sanas entre segmentos afectados.
Los síntomas principales incluyen dolor abdominal persistente, frecuentemente en el cuadrante inferior derecho, diarrea crónica que puede ocasionalmente contener sangre o moco (aunque el sangrado abundante es menos típico que en la colitis ulcerosa), pérdida de peso involuntaria, fatiga severa y fiebre. Los pacientes también pueden experimentar manifestaciones extraintestinales como artritis, lesiones cutáneas, inflamación ocular y problemas hepáticos. Las complicaciones incluyen estenosis intestinales, fístulas, abscesos y malnutrición debido a la malabsorción.
El tratamiento actual de la enfermedad de Crohn se basa en un enfoque escalonado según la gravedad. Los corticosteroides como la prednisona o budesonida se emplean para inducir remisión en brotes agudos, pero no son apropiados para mantenimiento a largo plazo debido a sus efectos adversos. Los inmunomoduladores como azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato ayudan a mantener la remisión.
En casos moderados a severos, las terapias biológicas representan el estándar de atención. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF) como infliximab y adalimumab han revolucionado el tratamiento. Otros agentes incluyen vedolizumab, un anticuerpo anti-integrina con acción selectiva intestinal; ustekinumab, que bloquea las interleucinas 12 y 23; risankizumab, un inhibidor selectivo de IL-23; y upadacitinib, un inhibidor de JAK. Para la enfermedad perianal, se utilizan antibióticos junto con terapia anti-TNF.
El manejo nutricional, incluyendo dietas elementales o nutrición enteral exclusiva, también desempeña un papel importante, especialmente en pacientes pediátricos. La cirugía puede ser necesaria para complicaciones como estenosis refractarias, fístulas complejas o abscesos que no responden al tratamiento médico. A diferencia de lo que se creía anteriormente, los aminosalicilatos tienen eficacia limitada en la enfermedad de Crohn y no se recomiendan como terapia primaria según las guías actuales de la AGA y ACG.
Actualmente, no existe evidencia científica robusta que establezca una contraindicación absoluta para el uso de semaglutida en pacientes con enfermedad de Crohn. Sin embargo, esta situación clínica requiere una evaluación individualizada cuidadosa, ya que los ensayos clínicos pivotales de semaglutida generalmente excluyeron a pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales activas o severas.
La principal preocupación teórica radica en los efectos gastrointestinales conocidos de la semaglutida, que podrían superponerse o exacerbar los síntomas de la enfermedad de Crohn. Dado que ambas condiciones pueden causar náuseas, dolor abdominal, diarrea y malestar digestivo, puede resultar difícil distinguir si los síntomas nuevos o empeorados se deben a la actividad de la enfermedad de Crohn, a los efectos del medicamento, o a una combinación de ambos factores.
La FDA no lista específicamente la enfermedad de Crohn como contraindicación en la etiqueta de prescripción de semaglutida. Sin embargo, el medicamento sí tiene una advertencia de recuadro negro (boxed warning) relacionada con el riesgo de tumores de células C tiroideas observados en estudios con roedores, aunque la relevancia clínica en humanos permanece incierta. Las contraindicaciones establecidas incluyen historia personal o familiar de carcinoma medular de tiroides y síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2.
Otras precauciones importantes incluyen evitar su uso en gastroparesia severa y considerar alternativas en pacientes con antecedentes de pancreatitis. La semaglutida debe suspenderse inmediatamente si se sospecha pancreatitis. También requiere vigilancia por posible colelitiasis/colecistitis (especialmente con pérdida de peso rápida), lesión renal aguda y complicaciones de retinopatía diabética en pacientes con diabetes.
Datos observacionales recientes sugieren que los agonistas de GLP-1 no parecen aumentar el riesgo de exacerbaciones en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, aunque esta evidencia es limitada y preliminar.
La decisión de prescribir semaglutida a un paciente con enfermedad de Crohn debe considerar varios factores: el estado actual de la enfermedad (remisión versus actividad), la presencia de complicaciones como estenosis o fístulas, la necesidad clínica del medicamento (control glucémico versus pérdida de peso), y la disponibilidad de alternativas terapéuticas. Es fundamental que esta decisión sea tomada conjuntamente por el gastroenterólogo y el endocrinólogo o médico de atención primaria, con pleno conocimiento y consentimiento informado del paciente.
Los efectos adversos gastrointestinales son las reacciones más comunes asociadas con la semaglutida, reportados en una proporción significativa de pacientes durante los ensayos clínicos. Comprender estos efectos es particularmente importante para pacientes con enfermedad de Crohn, cuyo tracto digestivo ya está comprometido.
Las náuseas representan el efecto adverso más frecuente, afectando aproximadamente al 15-20% de los pacientes en estudios clínicos con dosis para diabetes (Ozempic), pero hasta 44% con dosis para control de peso (Wegovy 2.4 mg). Este síntoma suele ser más pronunciado durante las primeras semanas de tratamiento o tras incrementos de dosis, y tiende a disminuir con el tiempo en la mayoría de los casos. El vómito ocurre con menor frecuencia (5-9% en Ozempic, hasta 24% en Wegovy) pero puede ser problemático, especialmente si es persistente, ya que puede llevar a deshidratación y desequilibrios electrolíticos.
La diarrea es otro efecto común, reportado en 8-12% de los pacientes tratados con dosis para diabetes, pero hasta 30% con dosis para control de peso. Para un paciente con enfermedad de Crohn, quien ya puede experimentar diarrea como síntoma de su condición de base, este efecto adicional podría resultar particularmente problemático y dificultar la evaluación de la actividad de la enfermedad. El estreñimiento también puede ocurrir, afectando aproximadamente al 5-7% de los usuarios con dosis para diabetes y hasta 24% con dosis para control de peso, lo cual podría ser preocupante en pacientes con estenosis intestinales.
El dolor abdominal y la dispepsia son efectos adversos adicionales que merecen atención especial. El retraso del vaciamiento gástrico inducido por semaglutida puede causar sensación de plenitud, distensión abdominal y malestar epigástrico. En casos raros pero graves, se han reportado casos de pancreatitis aguda en pacientes tratados con agonistas del GLP-1, aunque la relación causal no está completamente establecida. En la vigilancia poscomercialización se han reportado casos de íleo, lo que es particularmente relevante para pacientes con Crohn y riesgo de obstrucción.
Otros efectos gastrointestinales a considerar incluyen:
Reflujo gastroesofágico: El retraso del vaciamiento gástrico puede exacerbar síntomas de reflujo
Disminución del apetito: Aunque es el efecto deseado para pérdida de peso, puede ser problemático en pacientes con Crohn que ya tienen riesgo de malnutrición
Obstrucción intestinal: Teóricamente preocupante en pacientes con estenosis preexistentes debido al enlentecimiento del tránsito
Colelitiasis/colecistitis: La pérdida de peso rápida y los efectos de GLP-1 pueden aumentar el riesgo de problemas biliares
La titulación gradual de la dosis, comenzando con 0.25 mg semanales y aumentando más lentamente de lo habitual según tolerancia, puede ayudar a minimizar estos efectos adversos gastrointestinales.
Antes de considerar el inicio de semaglutida en un paciente con enfermedad de Crohn, es esencial realizar una evaluación médica integral y multidisciplinaria. Esta evaluación debe incluir una revisión exhaustiva del estado actual de la enfermedad inflamatoria intestinal y una valoración cuidadosa de la relación riesgo-beneficio.
Evaluación previa al tratamiento:
El primer paso es confirmar que la enfermedad de Crohn está en remisión clínica o, como mínimo, bien controlada con el tratamiento actual. Esto puede requerir evaluación mediante biomarcadores como proteína C reactiva (PCR) y calprotectina fecal, y en algunos casos, estudios de imagen como resonancia magnética enterográfica o colonoscopia reciente. No se recomienda iniciar semaglutida durante un brote activo de la enfermedad, ya que podría complicar el manejo y la evaluación de síntomas.
Es fundamental descartar la presencia de complicaciones estructurales, particularmente estenosis intestinales significativas. El efecto de la semaglutida sobre el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal podría teóricamente aumentar el riesgo de obstrucción en pacientes con estrecheces preexistentes. Una evaluación nutricional completa también es importante, ya que muchos pacientes con Crohn tienen deficiencias de vitaminas y minerales que podrían empeorar con la reducción adicional de la ingesta alimentaria.
Se debe evaluar específicamente la presencia de gastroparesia, ya que la semaglutida no está recomendada en casos severos. En pacientes con antecedentes de pancreatitis, considerar alternativas terapéuticas. Para personas con diabetes y retinopatía diabética, una evaluación oftalmológica previa es aconsejable debido al riesgo de complicaciones con la mejoría rápida de la glucemia.
Coordinación entre especialistas:
La comunicación entre el gastroenterólogo que maneja la enfermedad de Crohn y el médico que prescribe la semaglutida es crucial. Ambos profesionales deben estar de acuerdo con el plan terapéutico y establecer un protocolo claro para el monitoreo. Se debe discutir cómo diferenciar entre síntomas relacionados con la medicación y aquellos que podrían indicar un brote de la enfermedad de Crohn.
Consideraciones específicas del paciente:
Se debe evaluar la indicación real para semaglutida. Si el objetivo es el control glucémico en diabetes tipo 2, considerar si existen alternativas igualmente efectivas con menor impacto gastrointestinal, como inhibidores de SGLT2 o metformina (si se tolera). Si la indicación es pérdida de peso, evaluar si modificaciones en el estilo de vida, intervención nutricional especializada o terapias alternativas podrían ser más apropiadas.
Revisar la medicación concomitante, especialmente fármacos orales con estrecho margen terapéutico, ya que el retraso del vaciamiento gástrico podría alterar su absorción.
Plan de monitoreo:
Si se decide proceder con semaglutida, establecer un plan de seguimiento estrecho que incluya:
Titulación muy gradual: Comenzar con la dosis más baja (0.25 mg semanales) y aumentar más lentamente de lo habitual
Seguimiento frecuente: Evaluaciones clínicas cada 2-4 semanas durante los primeros meses
Monitoreo de síntomas: Llevar un diario de síntomas gastrointestinales para identificar patrones
Biomarcadores: Verificar PCR y calprotectina fecal periódicamente para detectar actividad inflamatoria
Evaluación nutricional: Monitorear peso, ingesta nutricional y estado de micronutrientes
Vigilancia de complicaciones: Estar atento a signos de problemas biliares, renales o empeoramiento de retinopatía
Criterios de suspensión: Establecer claramente cuándo descontinuar el medicamento (ej. síntomas gastrointestinales severos persistentes, evidencia de brote de Crohn, sospecha de pancreatitis)
Los pacientes deben recibir educación detallada sobre los efectos adversos esperados de la semaglutida y cómo distinguirlos de los síntomas de su enfermedad de Crohn. Deben conocer las señales de alarma que requieren atención médica inmediata, como dolor abdominal severo, vómitos persistentes, diarrea con sangre, fiebre o signos de deshidratación. El consentimiento informado debe documentar la discusión sobre los riesgos potenciales y la naturaleza individualizada de esta decisión terapéutica.
No existe contraindicación absoluta, pero se requiere evaluación individualizada. Es recomendable que la enfermedad de Crohn esté en remisión o bien controlada antes de iniciar semaglutida, con coordinación entre gastroenterólogo y el médico prescriptor.
Los efectos gastrointestinales más comunes incluyen náuseas, diarrea, dolor abdominal y estreñimiento, que pueden superponerse con síntomas de la enfermedad de Crohn y dificultar la evaluación clínica.
Se debe confirmar que la enfermedad está en remisión, descartar estenosis intestinales significativas, realizar evaluación nutricional completa y establecer un plan de monitoreo estrecho con seguimiento frecuente durante los primeros meses.
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